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脑膜瘤的质子治疗

临床资料 

      2005年~2010年共治疗颅内脑膜瘤47例,获得完整临床资料34例(失访13例),其中女25例,男9例;年龄:27岁~95岁。大脑凸面4例,大脑镰旁3例,颅底肿瘤24例,多发3例。其中有术后病理结果15例(I级12例,Ⅱ级1例,Ⅲ级2例)。

     

        随访时间:2005年~2016年。

疗效判断依据和标准 

1.临床评判依据:

以最后一次随访的临床症状为判断依据。好转:原有临床症状减轻;稳定:原有临床症状无明显变化;加重:原有临床症状加重或因迟发性损伤导致症状好转后又加重。

2 .影像学评价标准

治疗前后影像学检查对比,相同层面上测量肿瘤最大径,肿瘤缩小:减少超过2mm;肿瘤增大:最大径增大超过2mm;肿瘤无变化:最大径相同。

3. 疗效评估标准

显效:瘤体缩小;有效:瘤体大小无变化;无效:瘤体增大。肿瘤控制率=显效和有效的病例数/总例数×100%

临床随访结果 

症状好转14例(41.2%)

稳定13例(38.2%)

加重7例(20.6%),其中2例为大脑凸面脑膜瘤,   

质子治疗后5个月~2年,瘤周大面积水肿;1例大脑镰旁脑膜瘤,癫痫发作频繁,临床症状加重;1例为恶性脑膜瘤,出现囊变伴周围水肿,临床症状加重;另3例为多发脑膜瘤,大脑凸面部位的肿瘤治疗后均出现周围水肿,临床症状加重。

影像学随访结果 

瘤体缩小15例(44.1%)

瘤体无变化17例(50%)

瘤体增大2例(5.9%),其中1例为间变型脑膜

瘤术后,另1例曾行2次手术,质子治疗后11年复发。

5年肿瘤控制率94.1%

10年肿瘤控制率91.2%

(本组病例多为老年患者,最大年龄95岁,因其他疾病死亡3例)

临床治疗经验 

1.对于体积较小的脑膜瘤(靶区体积小于3㎝3),且远离重要神经结构的脑膜瘤,多采用大分割方法,治疗剂量45CGE/15F

 

2.肿瘤体积较大,邻近重要神经结构或多发脑膜瘤,采用常规分割治疗,治疗剂量(46~54 CGE/23~27F)

 

3.恶性脑膜瘤采用常规分割治疗,治疗剂量60CGE/30F

 

     

4、对于大脑凸面、镰旁和矢状窦旁的脑膜瘤,即使给予常规分割剂量或常规治疗剂量,仍有可能出现顽固的放射性脑水肿反应,对此部位的脑膜瘤,选择质子治疗时须谨慎。

 

5、 对于邻近重要结构如视神经、视束或脑干,质子计划无法避及时,可采用质子治疗联合伽玛刀补充治疗,以提高疗效。脑膜瘤的质子治疗

质子靶区、剂量计划

脑膜瘤的质子治疗

影像学随访结果 脑膜瘤的质子治疗

中、后颅凹脑膜瘤

男,27岁,因阵发性头痛在当地医院MRI

检查:中、后颅窝占位

    2007年5月15日在广州军区总医院行手术

固定头架时,头钉刺破颅骨形成硬膜外血肿,

先行血肿清除术。5月28日再次行手术切除

肿瘤,术后病理:纤维型脑膜瘤。

脑膜瘤的质子治疗

脑膜瘤的质子治疗

脑膜瘤的质子治疗

脑膜瘤的质子治疗

脑膜瘤的质子治疗

脑膜瘤的质子治疗

脑膜瘤的质子治疗

恶性脑膜瘤

 

脑膜瘤的质子治疗

脑膜瘤的质子治疗

脑膜瘤的质子治疗

脑膜瘤的质子治疗

 

万杰质子治疗中心,主要开展恶性肿瘤的精准治疗,应用目前国际最先进的质子治疗以及适形调强放射治疗、光子刀放疗等多种精准放疗设备,配合化疗、靶向、免疫治疗、中药膏方等,综合治疗恶性肿瘤。


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原文始发于微信公众号(万杰质子中西医肿瘤科医生):典型病例-脑干胶质瘤质子治疗后九月,效果良好

原文始发于微信公众号(万杰放疗):脑膜瘤的质子治疗

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质子治疗较大听神经瘤

     退休在家的张叔在2009年出现右耳耳鸣伴听力下降,逐渐加重至右耳完全失聪。2011年7月行颅脑MR检查,发现右侧CPA区软组织信号影,轴位最大面积约2.2*1.4cm,考虑右侧听神经瘤。2012年4月颅脑MR示病灶增大到2.5*1.5cm,脑干受压。因为病灶未明显影响到生活质量,略有些固执的张叔不愿积极处理。直到2015年9月出现右侧面部感觉麻木、头晕、走路不稳,复查颅脑MR时,病灶进一步增大约3.0*3.5cm,内听道明显扩大,脑干及四脑室受压变形。

 

 

 

较大听神经瘤质子治疗病例分享

较大听神经瘤质子治疗病例分享

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较大听神经瘤质子治疗病例分享

较大听神经瘤质子治疗病例分享

 

较大听神经瘤质子治疗病例分享

介于张叔年事已高,不愿接受手术,2015年11月选择质子放射治疗:2.0CGE×27次,质子治疗结束后复查,病灶就略有缩小。后定期复查颅脑MR示右侧CPA区病灶逐渐缩小,张叔头晕、面部麻木等症状均得以缓解。随访时已76岁的张叔精神特别好,还跟年轻朋友们打乒乓球呢!

 

较大听神经瘤质子治疗病例分享

较大听神经瘤质子治疗病例分享

较大听神经瘤质子治疗病例分享

较大听神经瘤质子治疗病例分享

 

较大听神经瘤质子治疗病例分享

现质子治疗已5年,复查颅脑MR,右侧听神经瘤已几近消失!

听神经瘤,是桥小脑角区常见的良性肿瘤,体积较小、年龄较大、不愿手术的首选伽玛刀治疗后取得了良好的效果。但对于体积偏大、挤压脑干、年龄大、又不愿接受手术的,质子治疗不失为一种良好的选择,而且临床中发现,瘤体内多发囊变的听神经瘤,放射治疗效果会更好。

 

 


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质子治疗胰腺癌

胰腺癌是起源于外分泌部最常见的恶性肿瘤,是严重威胁人类健康的疾病之一。近40年来胰腺癌的发病率国内外均呈上升趋势,已经进入常见的消化道恶性肿瘤之列。由于胰腺癌诊断困难、侵袭性强、手术切除率较低(10%~20%)以及缺乏有效的治疗措施,总体5年生存率仅为1%~9%,已取代肝癌成为新的“癌症之王”。科普—肿瘤的质子治疗系列:胰腺癌

据《2012中国肿瘤登记年报》统计,2009年胰腺癌占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第7位和第6位。大约60%的胰腺癌患者在确诊时已发生远处转移,25%患者为局部晚期,不能行根治性切除,中位生存期仅为6~9个月;能够手术切除的仅15%,中位生存期15个月,5年生存率5%左右。

2017年美国癌症协会颁布的数据显示美国胰腺癌新发预估病例数,男性列第11位、女性第8位,居恶性肿瘤死亡率第4位。同年中国国家癌症中心的统计数据也显示,胰腺癌位列中国城市男性肿瘤发病率的第8位,大城市人群恶性肿瘤死亡率的第5位,总体而言,全球范围内的胰腺癌发病呈快速上升的趋势。

胰腺解剖图:

科普—肿瘤的质子治疗系列:胰腺癌

胰腺位于上腹部腹膜后间隙,在胃的后方,分为胰头及钩突、胰颈、胰体、胰尾。胰头被十二指肠包绕,其后为下腔静脉,钩突部向下突起并向后包绕肠系膜上动脉,胰颈部深面是肠系膜静脉与门静脉交界处,胰体部位于腹主动脉和脊柱前方,胰尾的后方为脾静脉、左肾上腺和左肾。半个世纪以来,胰腺癌的外科治疗已经取得较大进步,但由于胰腺其特殊的解剖部位,相邻的组织器官众多;淋巴丰富、流出路复杂,与肝门静脉系统相接,极易出现肝转移,而且恶性程度高,临床就诊病例多为中晚期,手术难度大,手术死亡率仍居高不下。近年来,由于放射治疗技术的进步,以及放射增敏剂的应用、放疗同步化疗的综合治疗,才使胰腺癌的治疗疗效有所提高。

胰腺癌常见的淋巴结转移情况:

科普—肿瘤的质子治疗系列:胰腺癌

 胰腺癌放疗需要照射的范围:

科普—肿瘤的质子治疗系列:胰腺癌

胰腺所处的周围环境较深,处在胃、十二指肠、小肠、大肠、肝、肾和脊髓的包围之中。这些器官的放射耐受性低,而胰腺癌的放射敏感性也比较低,从而治疗比率小,放疗有一定难度。因此放疗设备(高能射线或高线性能量转换射线)和方法的选择,周密计划的设计,成为治疗的关键。

线性能量转换射线(LET)包括:低LET(X线、γ射线、电子线)和高LET(中子、质子、α粒子、碳离子等)。目前低LET广泛应用于临床治疗各种肿瘤;高LET主要是质子和碳离子放疗,因其物理和生物学特性的优势所在,被国际肿瘤放疗界广泛看好。

各射线剂量分布对比图:

科普—肿瘤的质子治疗系列:胰腺癌

    质子的相对生物效应(REB)为1.1,和光子相似或略高于光子,但质子有其独特的物理学特点:质子的能量较大,侧向散射小;质子束进入人体组织时,在一定深度会产生一个急剧上升的Bragg峰;在形成峰之前,是一个低平坦段,峰的后面能量则骤降为零。因此,调节不同能量,并且扩展峰的宽度,可以使高量区正好置于不同深度和大小的肿瘤区域。

    临床应用质子治疗时,有以下优点:1.即使只用单独一个照射野,肿瘤前方的组织也受到相当于光子和电子束照射时的一半剂量,而在肿瘤周围和后方的组织受到的剂量,几乎为零,因此可以简化调强放射治疗计划的设计;2.当射线在达到靶区的途径上需经过某些重要器官时(如晶体等),非靶区器官和组织受到的照射剂量很低。所以,与光子相比,用质子治疗时可以提高靶区的剂量,而且有更多的投照角度可以选择;3.可以采用三维适形和调强放射技术,使不同形状的靶区得到比光子和电子更满意和更均匀的高剂量区,而肿瘤周围和肿瘤后方的组织所受到的剂量极小;4.用质子作三维适形和调强放射治疗计划的设计时,所需用的照射野远比光子和电子照射时所需要的照射野少,因此可以大大地减少肿瘤周围正常组织受到的低剂量照射区域。

   我院质子治疗中心根据质子治疗的优势所在,治疗部分胰腺癌病人取得了一定的疗效,使部分胰腺癌患者提高了生活质量,延长了生存期,并保护了正常组织,副作用极小。

胰头癌冠状位、失状位的靶区:

科普—肿瘤的质子治疗系列:胰腺癌

胰头癌质子剂量分布:

科普—肿瘤的质子治疗系列:胰腺癌

截止到目前,我院质子治疗中心共收治胰腺癌病人30余例,其中胰头肿瘤占多数,胰体肿瘤占少部分,肿瘤局部治疗有效率在95%以上。

      质子治疗适应症:

      1、头颈部肿瘤:脑膜瘤、脑胶质瘤、颅咽管瘤、垂体肿瘤、颅底脊索瘤、颅底软骨肉瘤、前庭神经鞘膜瘤、鼻咽癌、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、腮腺恶性肿瘤、口咽癌、口腔恶性肿瘤、腺样囊性癌、恶性黑色素瘤、软组织肉瘤、血管外皮瘤、复发性头颈部恶性肿瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、面部纤维肉瘤、海绵状血管瘤、颅内生殖细胞瘤、血管内皮细胞瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤、舌根癌、牙龈癌、骨巨细胞瘤、喉癌、淋巴瘤  原始神经外胚层肿瘤PNET

      2、胸部肿瘤:肺癌、恶性纵膈肿瘤包括恶性胸腺瘤、恶性胸壁肿瘤、恶性胸膜间皮瘤、肺部转移肿瘤、纵膈淋巴结转移肿瘤、食道癌、贲门癌、乳腺癌、上皮样肉瘤、尤文氏肉瘤、非霍奇金淋巴瘤。

      3、腹部盆腔及其他部位肿瘤:肝癌、胆囊癌、胆管癌、肝外胆管癌、胰腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、脊髓肿瘤、骶尾部脊索瘤/软骨肉瘤、骨肿瘤、肾癌、卵巢癌、平滑肌肉瘤、软组织肉瘤、复发性腹盆腔肿瘤、原始神经外胚层肿瘤PNET

我科(淄博万杰肿瘤医院中西医肿瘤科)主要开展恶性肿瘤的精准治疗,应用目前国际最先进的质子治疗以及适形调强放射治疗、光子刀放疗等多种精准放疗设备,配合化疗、靶向、中药膏方等,综合治疗恶性肿瘤。

科普—肿瘤的质子治疗系列:胰腺癌

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质子治疗脑干胶质瘤

患者男性,23岁。半年前无明显诱因出现头痛,未行诊疗;3月前出现右侧肢体活动障碍,在当地医院查头颅MR示“桥脑及延髓肿胀,以延髓腹侧为甚,呈稍长T1稍长T2信号,T2FLAIR呈高信号,DWI上半部分呈稍高信号,下半部分呈高信号。

桥脑及延髓肿胀并信号异常,考虑占位性病变,建议增强扫描等,进一步行强化头颅MR示“脑干肿瘤占位性病变,考虑胶质瘤可能“。患者曾就诊于上海某医院,因手术风险极大,未行手术及其它治疗;曾服用中药治疗(具体不详),疗效欠佳,肢体乏力症状逐渐加重,并出现吞咽困难、饮水呛咳不适;曾就诊于日本津山中央医院,行质子定向放疗(2Gy×2f),因该院无脑干胶质瘤治疗经验,病人放弃治疗。今日来我院,行质子治疗

质子治疗前图像:箭头所指为脑干病灶典型病例-脑干胶质瘤质子治疗后九月,效果良好

质子治疗剂量分布:质子治疗剂量分布均匀,对周围脑组织照射范围小

典型病例-脑干胶质瘤质子治疗后九月,效果良好

    质子治疗过程中配合减轻脑水肿等药物治疗,病人症状逐渐减轻,至出院时已无吞咽困难、饮水呛咳、头痛等症状,肢体乏力较前减轻。质子治疗后一月复查MRI示病灶略缩小。出院半年后复查MRI示与原MR图像比较,延髓及桥脑下缘内不规则T2Flair高信号 影范围较前缩小,以桥脑下缘斑片影缩小最为明显。

治疗后九个月复查MRI,肿瘤持续缩小,核磁共振异常信号区由治疗前3.0cm×2.99cm缩小至1.57cm×1.84cm

质子治疗后半年复查MRI:

典型病例-脑干胶质瘤质子治疗后九月,效果良好

典型病例-脑干胶质瘤质子治疗后九月,效果良好

治疗后九个月复查MRI:

典型病例-脑干胶质瘤质子治疗后九月,效果良好

    脑干胶质瘤往往发生在儿童期和青春期,占儿童中枢神经系统肿瘤的10%~20%,成人少见。主要包括弥漫性脑干胶质瘤(最常见于桥脑)和局灶性脑干胶质瘤(大多位于中脑和延髓)。前者是儿童脑肿瘤患者最主要的死因。影像学上典型的弥漫性脑干胶质瘤病人,放疗和化疗是现今主要的治疗方法,并且可以不经活检直接开始。

    鉴于脑干胶质瘤位置的特殊性和浸润性生长的生物学行为,在被称为“手术禁区”的脑干部位手术,仍是一项难度极大、风险极高的手术。术中稍有不慎,患者将面临偏瘫、癫痫、失语甚至失去生命的风险。为避免手术风险,在国内乃至世界大多数知名神经外科,治疗脑干胶质瘤时要么不推荐手术而采取放化疗等保守治疗方案,要么勉强切除很小的一部分肿瘤,术后再通过放化疗控制病情。

    近年来,质子治疗逐渐被越来越多的医生和患者接受,因为其先天的剂量学分布优势,可能成为未来放射治疗的新选择。质子治疗在降低对侧大脑半球及眼的受量上要好于任何的光子放疗。对于肿瘤内的剂量分布,两种方法几乎无明显差异,而质子治疗正常脑组织的低剂量照射范围要小得多,可以减少治疗后对病人智力的影响。 

    对于其他放疗技术治疗后复发的脑胶质瘤,质子治疗通过调整照射野的最佳入射方向,仍然能给肿瘤较高的放射剂量,对有效控制肿瘤生长、延长病人生命、减少并发症具有无法替代的优势。

    2018年5月26日,在第57届PTCOG年会中枢神经系统/眼部肿瘤专场上,Petra Witt Nystrom医生做了题为《脑胶质瘤的质子治疗:瑞典的一项多中心前瞻性研究》的演讲,分享了瑞典在脑胶质瘤质子治疗方面的临床成果。脑胶质瘤的质子治疗可降低正常脑组织和危及器官(OAR)的照射剂量,降低二次恶性肿瘤的发生风险。 

  研究人员对156例II级和III级脑胶质瘤患者进行了分析。患者的中位年龄为42岁(18-72岁),中位照射剂量为54Gy(18-60Gy)。光子放疗和质子治疗计划的对比结果显示,质子治疗相比于光子放疗可显著减少脑干、耳蜗、海马及颞叶等多个部位的照射剂量。Petra Witt Nystrom医生总结说,质子治疗脑胶质瘤可显著减少正常脑组织的照射剂量,患者的急性毒性反应较低。

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肺鳞癌质子治疗后肿瘤几近消失

  患者男性,55岁。于2017年1月因走路左偏,左侧上肢抽搐就诊于当地医院,行PET-CT示:左肺上叶尖后段占位性病变并FDG高代谢摄取,右顶叶占位并FDG高代谢摄取,考虑左肺癌并右侧顶叶脑转移。在全麻下行“脑转移瘤切除术”,术后未再出现上肢抽搐及走路左偏。

术后病理为:(颅内占位组织)转移性低分化鳞状细胞癌。病理标本行基因检测“未检出EGFR及KRAS基因敏感突变”。因左肺病灶侵犯主动脉,当地拟予行“紫杉醇脂质体+卡铂”方案化疗2周期后行左肺肿瘤手术切除,但2周期化疗后复查肺部病灶无缩小,无法手术,患者遂来我院就诊。经院内专家会诊,建议左肺病灶行放疗控制,首选质子治疗。患者遂决定行质子放射治疗。

下图为质子定位图像,箭头所指为左肺病灶

典型病例—肺鳞癌质子治疗后肿瘤几近消失

典型病例—肺鳞癌质子治疗后肿瘤几近消失

下图为质子剂量分布图,剂量分布良好

典型病例—肺鳞癌质子治疗后肿瘤几近消失

    定位并制定质子计划后开始质子放射治疗,左肺上叶病灶60CGE/20次。治疗期间无不良反应发生,复查CT示病灶有所缩小。质子治疗结束1月后复查CT示肿瘤已明显缩小。此后定期复查CT,示肿瘤持续缩小。质子治疗1年后复查PET/CT示肿瘤几乎消失,无复发及转移征象。

质子治疗1月复查,肿瘤明显缩小

典型病例—肺鳞癌质子治疗后肿瘤几近消失

典型病例—肺鳞癌质子治疗后肿瘤几近消失
质子治疗1年PET/CT,肿瘤几近消失,无异常高代谢
典型病例—肺鳞癌质子治疗后肿瘤几近消失
关于非小细胞肺癌

    肺鳞癌与腺癌、大细胞癌等均属于非小细胞肺癌,I-II期治疗以手术为主,辅助化疗;IIIA、IIIB期患者以同步放化疗为标准治疗方法。IV期患者因已有远处脏器转移,应采取以化疗或靶向治疗为主的综合治疗。但对于原发肿瘤较局限、孤立转移的病例,手术、放疗亦能取得良好效果。本病例颅内单发转移瘤行手术切除后颅内情况稳定,因左肺原发肿瘤侵犯主动脉弓故难以手术。应用质子治疗后原发肿瘤完全控制,且无明显毒性反应,患者生存期得以延长且生活质量很高。

    我院曾总结肺癌质子计划与三维适形放疗计划的对比,并将研究结果发表于《中华放射医学与防护杂志》。结果显示,质子放射治疗在提高肿瘤剂量的同时,降低了危及器官的剂量,保护正常肺组织,特别是减少了全肺V20、V5。也就是说质子放射治疗将进一步减少肺的放射性损伤和减轻损伤程度。

中国医科大学一附院放疗科田广伟医师等亦通过Meta分析得出结论,与光子放疗(三维适形、适形调强放疗)相比,质子射线在治疗肺癌的计量学方面有明显优势,正常肺组织受到的辐射明显减少。其他一些研究认为,当V5控制在40%时可减少放射性肺损伤的发生,预测放射性肺损伤发生的V5“门槛值”在50%附近。       

    早期非小细胞肺癌立体定向放射治疗局控率很高,由于质子放疗的准确性优于传统放疗,因此治疗疗效会更好。筑波大学的相关研究表明患者2年局控率、无进展生存率和总生存率分别为97%、88.7%和97.8%。美国MD安德森肿瘤中心张玉蛟教授2017年在JAMA ONCOLOGY发表在线研究,认为跟光子放疗比较,质子联合同步化疗不可手术的III期非小细胞肺癌疗效得到提高,相关不良事件发生率明显降低。

随着质子治疗的普及、临床研究的不断增多,早期和局部晚期非小细胞肺癌质子放射治疗的相关数据越来越成熟,未来相关随机对照试验的结果将进一步明确质子治疗的优缺点。

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质子治疗原发性肝癌

典型病例—原发性肝癌质子治疗后明显缩小

     我国是个肝炎大国,特别是乙型病毒性肝炎占有较多比例,有10%的人属于长期乙肝病毒携带者。慢性乙肝、肝硬化、肝癌,号称肝病三部曲。长期慢性乙型肝炎的患者,如果不治疗,大概会有20%左右进展为肝硬化,进展为肝硬化的那部分乙肝患者中,又有25%左右可能会进展为肝癌,当然,也有少数人是从慢性乙肝直接发展到肝癌,这个过程可能需要10-30年的时间。一旦发展成肝癌,其恶性程度高,死亡率亦高。

    早期肝细胞肝癌多以手术切除为主,但大多数患者因发现时已处晚期或由于肝储备差等限制不适合手术治疗。肝移植存在手术创伤大、术后排异、移植后肝癌复发及可供移植的肝脏来源缺乏,使肝移植手术的开展受到一定限制。经皮肝穿刺瘤内注射无水乙醇法、肝动脉介入栓塞化疗、射频消融和微波凝固治疗等方法的应用使肝细胞肝癌综合治疗的疗效有了改善,但上述治疗方法受到肿瘤的大小、数量及其与血管、周围器官关系的限制。

典型病例—原发性肝癌质子治疗后明显缩小    质子束具有较好的物理学特性,其最大特征是进入人体内形成尖锐的Bragg峰。可根据肿瘤在体内的深度,使质子束精准地定位在肿瘤病灶处,实现“定向爆破”,以使肿瘤受到较高的照射剂量而正常组织受到较低的照射剂量。给予靶区高剂量的同时降低正常肝组织及其周围器官的并发症,以期提高肝癌的局部控制率和生存率。质子治疗目前已成为国内外肿瘤界专家公认的治疗效果好、副作用少的治疗手段。

 

下面分享我科2018年质子治疗过的一例原发性肝癌患者
    患者2018年09月份无明显诱因出现右上腹部隐痛就诊于当地医院检查肝脏强化磁共振提示:右肝结节状占位,提示肝恶性肿瘤。患者为进一步治疗,于2018-09-10入我院。结合病史、辅助检查,患者明确诊断为:原发性肝癌。于2018-09-14至2018-10-08针对肝右后叶病灶行质子放射治疗,PGTV:DT72CGE/20f/qd,PTV:DT60CGE/20f/qd。质子治疗期间患者无任何不良反应。治疗结束后患者正常工作、生活,并定期复查肝脏磁共振,提示肿瘤持续缩小,肿瘤控制良好。

下图为质子治疗前MR图像,箭头所指为肿瘤病灶

典型病例—原发性肝癌质子治疗后明显缩小

下图为质子治疗后近10个月MR图像,提示肿瘤病灶明显缩小

典型病例—原发性肝癌质子治疗后明显缩小质子治疗适应症:

        1、头颈部肿瘤:脑膜瘤、脑胶质瘤、颅咽管瘤、垂体肿瘤、颅底脊索瘤、颅底软骨肉瘤、前庭神经鞘膜瘤、鼻咽癌、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、腮腺恶性肿瘤、口咽癌、口腔恶性肿瘤、腺样囊性癌、恶性黑色素瘤、软组织肉瘤、血管外皮瘤、复发性头颈部恶性肿瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、面部纤维肉瘤、海绵状血管瘤、颅内生殖细胞瘤、血管内皮细胞瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤、舌根癌、牙龈癌、骨巨细胞瘤、喉癌、淋巴瘤  原始神经外胚层肿瘤PNET。

        2、胸部肿瘤:肺癌、恶性纵膈肿瘤包括恶性胸腺瘤、恶性胸壁肿瘤、恶性胸膜间皮瘤、肺部转移肿瘤、纵膈淋巴结转移肿瘤、食道癌、贲门癌、乳腺癌、上皮样肉瘤、尤文氏肉瘤、非霍奇金淋巴瘤。

        3、腹部 盆腔及其他部位肿瘤:肝癌、胆囊癌、胆管癌、肝外胆管癌、胰腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、脊髓肿瘤、骶尾部脊索瘤/软骨肉瘤、骨肿瘤、肾癌、卵巢癌、平滑肌肉瘤、软组织肉瘤、复发性腹盆腔肿瘤、原始神经外胚层肿瘤PNET。

    万杰质子治疗中心,主要开展恶性肿瘤的精准治疗,应用目前国际最先进的质子治疗以及适形调强放射治疗、光子刀放疗等多种精准放疗设备,配合化疗、靶向、免疫治疗、中药膏方等,综合治疗恶性肿瘤。

 

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质子治疗纵隔型肺癌

典型病例—质子治疗纵隔型肺癌1例,肿瘤控制满意

传统放射疗法的疗效与肿瘤的位置以及肿瘤细胞的耐受性有很大的关系,并且易对周围组织造成极大的损伤。尤其是对于肿瘤位置太深或者被重要正常组织包围的肿瘤来说,传统放射治疗在照射剂量及范围上均受到限制,使肿瘤照射剂量不足、控制概率下降且对周围正常组织损伤较大。

      质子放射治疗有着很大的治疗优势,它是一种无创技术,副作用很小。根据肿瘤大小、位置的不同需要照射数次至30多次,免去开刀流血之苦。同时质子射线有着光子射线无法比拟的物理学特性,相比光子放疗能够更大程度的杀灭病灶。因其有很高的局部控制率,所以在一定程度上减少了肿瘤复发和转移。

现将2018年我科治疗的一位高龄的纵隔型肺癌合并上腔静脉压迫综合征病例1例与大家分享。

简要病史如下

      患者因面颈部肿胀就诊北京某大型医院检查胸部CT提示:纵隔4R区占位,进一步检查胸部强化CT提示:纵隔淋巴结恶性肿瘤,压迫上腔静脉,建议纵隔镜取病理以及放射治疗。患者胸闷、憋喘症状持续加重,家属拒绝穿刺活检,要求尽快行治疗以缓解临床症状,连夜赶往我院。入院时查体:患者呼吸急促,面颈部、双上肢明显肿胀。双颈静脉怒张,胸壁皮肤肿胀、静脉曲张,听诊双肺呼吸音低,右肺底闻及散在湿性啰音。查PET/CT示前上纵膈肿块并异常高代谢。

入院时PET/CT检查:

典型病例—质子治疗纵隔型肺癌1例,肿瘤控制满意

      经我院肿瘤部专家组会诊,认为患者年龄大,肺功能差,建议针对纵隔淋巴结病灶行质子放射治疗,以控制肿瘤生长,快速缓解压迫症状,并保护周围正常组织。遂予质子定位并制定计划:纵隔淋巴结病灶,90%线包PTV,DT2CGE×5f,90%线包GTV,DT3CGE×5f qd,每日三野同照。2018-08-24开始质子治疗。质子放疗5次后,患者胸闷、憋喘等症状减轻。2018-09-03调整计划后继续行质子放疗,至10-13治疗结束,患者症状持续减轻。治疗24次后复查CT示肿瘤明显缩小。质子放疗总剂量为65CGE,放疗期间皮肤反应1级,骨髓抑制0级,几乎无副作用。

治疗前后影像学变化:

下图为质子治疗前定位CT影像

典型病例—质子治疗纵隔型肺癌1例,肿瘤控制满意

下图为质子放射治疗24次后复查的胸部强化CT:病灶明显缩小典型病例—质子治疗纵隔型肺癌1例,肿瘤控制满意

    患者出院后未再行其他治疗,病情稳定。2月前(质子治疗后10月)因感冒后出现胸闷喘憋就诊于当地医院,行CT示纵膈肿瘤稳定,无复发征象;质子照射野内无放射性肺纤维化等表现;慢性阻塞性肺气肿表现。考虑为慢阻肺并感染引起胸闷喘憋,遂行抗炎、平喘等药物治疗。

下图为质子放射治疗后10月复查的胸部强化CT:病灶稳定无复发征象

典型病例—质子治疗纵隔型肺癌1例,肿瘤控制满意

    小结上腔静脉综合征是肿瘤科最常见的急症,多由肺癌纵膈淋巴结转移、淋巴瘤、胸腺瘤等压迫上腔静脉引起。对于病理明确的小细胞肺癌、淋巴瘤,放化疗均能快速缓解病情;对于非小细胞肺癌、胸腺瘤等对化疗不太敏感的肿瘤,主要靠放疗来缓解病情。

    该患者年龄大、肺功能差,纵隔型肺癌合并上腔静脉压迫,不符合且不具备手术条件。光子放疗受到照射的正常肺组织会比较大,而患者本就有慢阻肺肺功能差,接受光子放疗很可能出现肺功能进一步受损。因质子治疗对正常肺组织保护很好,经应用质子治疗后肿瘤控制良好,且复查CT未见有放射性肺损伤表现,患者治疗后生活质量很好。

万杰质子治疗中心,主要开展恶性肿瘤的精准治疗,应用目前国际最先进的质子治疗以及适形调强放射治疗、光子刀放疗等多种精准放疗设备,配合化疗、靶向、免疫治疗、中药膏方等,综合治疗恶性肿瘤。

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质子治疗局部晚期肺鳞癌效果明显

  患者男性,70岁。2019年1月无明显原因出现咳嗽、咳痰,伴胸闷、憋喘,活动后加重,于“山东省立医院”行胸部CT提示右肺上叶中央型肺癌并右肺门、纵隔多发淋巴结转移。支气管镜病理结果回示:(右上叶开口处)鳞状细胞癌。
2019年2月底患者出现间断性少量咳血,色鲜红,伴剧烈咳嗽,胸闷憋喘,后复查胸部CT提示右肺上叶中央型肺癌并右肺门、纵隔多发淋巴结转移,病灶范围较前稍增大。明确诊断为右肺鳞癌cT4N2M0 ⅢB期。当地医院建议患者行放疗及化疗,患者拒绝,于2019-04-02就诊于我院。
入院时咳嗽剧烈,伴咳血,胸闷憋喘明显。患者及家属情绪因咳嗽、咳血症状剧烈,情绪比较低落。我科主任乔纲安抚其情绪,耐心与患者及家属沟通,分析其病情属局部晚期,已无手术指征,建议行同步放化疗以控制病情。
放疗以质子治疗为首选,因效果更好且副作用极小。故2019-04-08至2019-05-20针对右肺中下叶病灶及纵隔、右锁骨上淋巴结病灶行质子放射治疗,总剂量达60CGE/30次,同时行同步化疗1周期,具体为:“依托泊苷0.1g d1-4+顺铂30mg d1-3 q28d”。放化疗期间患者口服以百合固金汤为方底的中药膏剂滋养肺肾、止咳化痰、减轻放化疗反应。治疗结束时患者已无咳血,咳嗽明显减轻,亦无明显治疗副作用出现。治疗期间及治疗后多次复查胸部CT示右肺病灶逐渐缩小。
下图为2019-04-04定位CT(箭头所指为病灶,右主支气管阻塞明显) 

典型病例-质子治疗局部晚期肺鳞癌效果良好图为质子治疗1个月后复查CT(病灶较前缩小,右主支气管通畅)

典型病例-质子治疗局部晚期肺鳞癌效果良好

典型病例-质子治疗局部晚期肺鳞癌效果良好

下图为质子治疗4个月后复查CT(病灶较前明显缩小) 

典型病例-质子治疗局部晚期肺鳞癌效果良好

典型病例-质子治疗局部晚期肺鳞癌效果良好病例小结

  非小细胞肺癌分为鳞癌、腺癌、大细胞癌等,Ⅰ-Ⅱ期治疗以手术为主,辅助化疗。IIIA、IIIB期患者以同步放化疗为标准治疗方法,效果良好。但因放、化疗固有的毒副作用,同步放化疗对于患者的体质有较高要求,许多体质欠佳及高龄的患者不能耐受。单纯放疗毒副作用较小,但普通的光子放疗因射线固有的物理特性,正常肺组织往往受到照射的体积及剂量均较高,易出现放射性肺炎。质子射线有着光子射线无法比拟的物理学特性,相比光子放疗能显著减少正常心脏、肺、脊髓等脏器受到照射的体积及剂量,从而能提高肿瘤剂量,更大程度的杀灭病灶。因其有很高的局部控制率,所以在一定程度上减少了肿瘤复发和转移。
  具体到本病例,该患者年龄较大,咳嗽剧烈、伴有咳血,肺功能差。因右肺病灶较大阻塞右侧主支气管且转移到纵膈淋巴结,分期为IIIB期,不符合手术条件。如果做光子射线的放疗包括比较先进的调强、TOMO等,正常肺组织受到的照射体积特别是低剂量区会比较大。
  而用质子治疗,在给予肿瘤区高剂量照射的同时,正常肺组织的V20(即受到20Gy剂量照射的肺体积占正常肺体积的百分比)、V5明显少于其他放疗,质子放疗期间及放疗后未出现放射性肺炎及其他并发症。目前患者质子治疗结束已5月,无明显咳嗽,未再咳血,无胸闷及其他症状,生活质量很好。

    万杰质子治疗中心,主要开展恶性肿瘤的精准治疗,应用目前国际最先进的质子治疗以及适形调强放射治疗、光子刀放疗等多种精准放疗设备,配合化疗、靶向、免疫治疗、中药膏方等,综合治疗恶性肿瘤。

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原发性肝癌的质子治疗

  患者男性,50岁。于2016年9月在当地医院体检时B超提示“肝内实性占位性病变并门静脉栓子形成”。进一步于上海东方肝胆外科医院行肝脏MR示“肝右叶肝癌并门脉癌栓”。后行“肝动脉插管化疗栓塞术”3次,效果欠佳。

于2017年03月07日来我院就诊,行磁共振检查示肝右叶病灶及门脉癌栓进展。明确诊断为:原发性肝癌Ⅲb期(T3bN0M0)-门静脉癌栓。

入院时磁共振:肝右叶病灶并门脉癌栓 

典型病例-原发性肝癌质子治疗

典型病例-原发性肝癌质子治疗

    经院内会诊建议行行质子定向放疗,遂予质子定位并制定计划为:肝右叶病灶及门静脉癌栓,总剂量55cGE/25次。治疗期间无明显不良反应,治疗后于2017年04月25日出院。此后定期复查肝脏磁共振,肿瘤持续缩小并稳定,未见肿瘤复发征象。

下图为质子治疗2月后磁共振:病灶较前缩小

典型病例-原发性肝癌质子治疗

典型病例-原发性肝癌质子治疗

下图为治疗后14月磁共振:病灶稳定

典型病例-原发性肝癌质子治疗原发性肝癌的质子治疗

原发性肝癌(简称肝癌)目前治疗手段主要包括:手术治疗、局部消融疗法、介入治疗、放射治疗、栓塞化疗、分子靶向治疗及中医药治疗等。放射治疗是不可手术切除肝癌的重要治疗方式之一,由于光子对周围正常肝组织的影响而使外照射在治疗肝癌中受到一定的限制。物理学特性使质子束在组织内局灶高能释放,使在肝癌组织实施精确范围最大杀伤成为可能。与光子外照射相比,质子治疗降低了正常肝脏60%的受照射剂量。

典型病例-原发性肝癌质子治疗

如上图所示,对于同一例肝右叶巨块型肝癌,光子放疗给予肿瘤40Gy剂量时,正常肝脏平均剂量已达20.2Gy,而质子治疗给予肿瘤56Gy时,正常肝脏平均剂量仅有18.6Gy。

质子相对于光子治疗而言,相对生物学效应(RBE)是1.1,即质子治疗1Gy的生物学效应相当于光子治疗1.1Gy。而质子固有的物理学特性使质子治疗能通过增加肿瘤的照射剂量提高肝癌的肿瘤局部控制而避免正常肝组织接受不必要的照射。国内外多项研究表明质子治疗肝癌获得了令人满意的局控率和总生存率。

门脉癌栓是肝癌的高危因素,合并门脉癌栓者中位生存期仅有3月左右。日本多个质子中心回顾性分析了伴有门脉癌栓的晚期HCC质子治疗的疗效,质子治疗可以提高伴门脉癌栓HCC患者的局部控制率和生存率。日本金泽大学的专家报道了一例原发肿瘤8.8cm伴门脉癌栓的HCC患者,经伊立替康动脉灌注化疗后质子放疗的患者,生存期达6年。

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质子治疗老年肺鳞癌

    患者卞**,男70岁,江苏人。于2015年7月份行PET/CT查体时发现左肺上叶占位,考虑恶性肿瘤,遂于上海第二军医大学行微创手术治疗,术后病理示:鳞状细胞癌。术后患者未行放、化疗,2017-06-14复查PET/CT时发现左肺门及纵隔旁软组织肿块并高代谢,考虑肿瘤复发。行局部病灶射波刀治疗,DT 22.8 Gy/6f。2018-08-15行PET/CT检查示:左肺尖后段及左肺门区见一大小约2.4cm *5.0cm软组织肿块影伴高代谢,结合病史,考虑射波刀治疗后肿瘤局部复发。

患者于2018-08-27来我院就诊,结合患者病史分析,考虑患者术后复发行射波刀治疗后再次复发;经肿瘤部全体专家组会诊,除外放疗禁忌,于2018-08-31至2018-09-28行局部病灶质子放射治疗,具体计划为:左肺病灶,DT 66cGE/22f/qd,5f/w,治疗过程中无明显不良反应。

 

以下为2018-08-29质子治疗前CT定位片:

典型病例—老年肺鳞癌质子治疗

 以下为2018-09-26质子治疗20次后复查CT片:病灶缩小

 

典型病例—老年肺鳞癌质子治疗

考虑患者年长,肿瘤病灶局限,故仅针对局部病灶行质子治疗,未行化疗。治疗结束后嘱其定期复查。此后每三月复查CT,均提示肿瘤逐步缩小。

2019-06-11再次复查CT提示:左肺门占位伴阻塞性肺炎,较2018-10-30CT片范围有所扩大;右上肺及左下肺结节,结合病史考虑转移。患者于2019-06-182次来我院就诊,行PET/CT检查提示:左肺下叶占位质子治疗后,FDG代谢轻度增高区,考虑治疗后改变;双肺上叶结节灶,右肺上叶结节FDG代谢增高;左颈部、左锁骨上及纵隔内多发肿大的淋巴结,FDG代谢增高,考虑肺内及淋巴结多发转移性可能大。结合患者病史及检查结果,考虑纵隔及左锁骨上淋巴结及右肺内转移,原复发病灶行质子治疗后基本控制。遂针对现有局部病灶再次行质子放射治疗,具体为:纵隔及左锁骨上淋巴结病灶,剂量60cGE/25次;右肺上叶病灶剂量50cGE/10次。治疗后复查CT示肿瘤控制良好。

以下为发现转移PET/CT:左颈部、左锁骨上及纵隔内多发肿大的淋巴结

典型病例—老年肺鳞癌质子治疗

PET/CT:纵隔内多发肿大的淋巴结,左下肺部分不张、实变(原质子治疗部位)

典型病例—老年肺鳞癌质子治疗PET/CT:右肺转移灶                                                  

典型病例—老年肺鳞癌质子治疗

      经放射治疗后局部肿瘤得以控制,考虑患者短时间内再次出现转移,且体质较好,故后续予行辅助化疗4周期,具体用药为:紫杉醇脂质体240mg d1、顺铂60mg d2、3。患者耐受性较好,化疗过程中出现Ⅰ°白细胞减少及Ⅰ°消化道不良反应。患者于2019-11-28复查PET/CT检查结果如下:

PET/CT示:左颈部、左锁骨上及纵隔内多发肿大的淋巴结代谢完全消失

典型病例—老年肺鳞癌质子治疗

PET/CT示纵隔内多发肿大的淋巴结代谢完全消失

 

典型病例—老年肺鳞癌质子治疗

PET/CT示:右肺转移灶消失

典型病例—老年肺鳞癌质子治疗小结:

    本病例初诊时为左肺鳞癌术后复发射波刀放疗后,再次复发。因已经做过放疗,正常肺、脊髓等脏器受到一定剂量的辐射,再次放疗出现严重副作用几率增大。质子束特有的物理特性,使靶区在获得更高、更为精准的照射剂量的同时,也能减少周围正常组织的受照射量。因此,利用这一特性在安全的范围内提高肺癌患者靶区的受照剂量。传统治疗方法对肿瘤局部控制不足,有证据显示更大剂量照射可以改善肿瘤局部控制,所以对肿瘤患者采用质子放射治疗是更好的选择。应用质子治疗后肿瘤完全控制,无明显毒性反应,患者生存期得以延长且生活质量很高。

    我院曾总结肺癌质子计划与三维适形放疗计划的对比,并将研究结果发表于《中华放射医学与防护杂志》。结果显示,质子治疗在提高肿瘤剂量的同时,降低了危及器官的剂量,保护正常肺组织,特别是减少了全肺V20、V5。也就是说质子刀放射治疗将进一步减少肺的放射性损伤和减轻损伤程度。

中国医科大学一附院放疗科田广伟医师等亦通过Meta分析得出结论,与光子放疗(三维适形、适形调强放疗)相比,质子射线在治疗肺癌的计量学方面有明显优势,正常肺组织受到的辐射明显减少。其他一些研究认为,当V5控制在40%时可减少放射性肺损伤的发生,预测放射性肺损伤发生的V5“门槛值”在50%附近。       

    早期非小细胞肺癌立体定向放射治疗局控率很高,质子放疗的准确性优于传统放疗,因此治疗疗效会更好。筑波大学的相关研究表明患者2年局控率、无进展生存率和总生存率分别为97%、88.7%和97.8%。美国MD安德森肿瘤中心张玉蛟教授2017年在JAMA ONCOLOGY发表在线研究,认为跟光子放疗比较,质子联合同步化疗不可手术的III期非小细胞肺癌疗效得到提高,相关不良事件发生率明显降低。随着质子治疗的普及、临床研究的不断增多,早期和局部晚期非小细胞肺癌质子放射治疗的相关数据越来越成熟,未来相关随机对照试验的结果将进一步明确质子治疗的优缺点。

       万杰质子治疗中心,主要开展恶性肿瘤的精准治疗,应用目前国际最先进的质子治疗以及适形调强放射治疗、光子刀放疗等多种精准放疗设备,配合化疗、靶向、免疫治疗、中药膏方等,综合治疗恶性肿瘤。

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